Anamnesebogen

Welche Tätigkeit üben Sie tagsüber hauptsächlich aus?

% Anteil

Kam es in den letzten Wochen zu einer ungewollten Gewichtszunahme /-abnahme

JaNein

An welchen Erkrankungen leiden Sie

seit

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente

Medikament

Wie oft

Medikament

Wie oft

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente (z.B, ASS, Marcumar , Eliquis

Finden derzeit Therapien statt? (Physioterapie

Sind Sie derzeit in regeläßigen ärztlicher bzw, fachärztlicher Behandlung?

Gibt es einschränkungen in der Mobilität

Gehen
Stehen
Treppensteigen

Ist die Beweglichkeit der Arme Hände beinträchtigt

Ja
Nein

Sind die Hautverhältnise intakt`?

Ja
Nein

Leiden Sie unter Allergien?

Ja
Nein